Les actions et moyens du réseau en direction

des patients et de leur entourage

Actions

Moyens

Information sur la maladie

• Entretiens
• Ecoute, reformulation, explication
• Espace d’accueil et d’information
• Soirées d’information
• Documentation disponible sur Site Internet
• Mise à disposition de brochures dans les locaux du réseau
• Envoi postal de brochures

Appui/complément des professionnels pour répondre aux questions, angoisses, incompréhensions,...

• Entretiens
• Ecoute, reformulation, explication
• Espace d’accueil et d’information

Evaluation des besoins et demandes

• Entretiens – écoute
• Grille de recueil et d’analyse des besoins (à constituer)

Aide à la compréhension et à l’adhésion au  parcours de soins

• Entretiens
• Ecoute, reformulation, explication
• Edition et diffusion d’une plaquette d’information sur les circuits et modalités de prise en charge du territoire (à venir)
• Edition et diffusion d’une plaquette d’information sur les circuits et modalités de prise en charge au sein du réseau (à venir)

Orientation efficiente (vers le bon professionnel, le service adéquat, dans un souci de proximité et d’accès rapide au diagnostic et aux soins)

• Connaissance des acteurs et services locaux
• Edition et diffusion d’un annuaire
• Mise à jour de l’annuaire sur le site Internet
• Appel préalable du professionnel, si le patient le demande, pour « préparer » la consultation et/ou le soin

Coordination des soins (en accord et/ou à la demande des professionnels prenant en charge le patient)

• Réponse à la demande d’intervention du médecin hospitalier (contact avec le médecin traitant, infirmier libéral,…)
• Mise en relation des professionnels
• Diffusion du carnet patient de JCC
• Inclusion dans un dossier médical informatisé sécurisé permettant à l’ensemble des professionnels assurant la prise en charge de bénéficier en temps réel de toutes les informations utiles, ceci dans le respect du secret médical partagé. (inclusion après accord du patient et sa signature de la ‘Charte Patients’)

Participation à la gestion des soins au domicile

• Etablissement et diffusion d’ordonnances pré-imprimées permettant la qualité de l’organisation des soins au domicile (pour éviter des ordonnances mal établies, pour éviter l’oubli et/ou des prescriptions inadéquates, pour permettre la prescription de matériels et produits remboursés,…)

Soutien psychologique – Lutte contre l’isolement

• Permanence Ligue Contre le Cancer
• Permanence Psychisme et Cancer (à venir)
• Soirées d’information
• Ateliers de réflexion et d’échanges
• Constitution d’un réseau de psychologues libéraux partenaires
• Edition et diffusion d’un annuaire des psychologues
• Orientation vers psychologues
• Consultations prises en charge financièrement par le réseau

Facilitation de l’accès à la prise en charge sociale

• Constitution d’un réseau d’assistantes sociales Cramif partenaires
• Fiche de signalement (à venir)
• Orientation vers assistantes sociales Cramif

Soutien diététique

• Constitution d’un réseau de diététiciens libéraux partenaires (à venir)
• Edition et diffusion d’un annuaire des diététiciens (à venir)
• Orientation vers diététiciens libéraux (à venir)

Participation à l’amélioration de la qualité de la prise en charge

• Promotion d’une prise en charge globale (médico-psycho-sociale)
• Veille au respect des règles de bonnes pratiques
• Adoption et diffusion de thésaurus
• Conception, édition et diffusion de fiches pratiques
• Soutien des professionnels
• Recensement et diffusion des dates et lieux de RCP
• Formation des professionnels
• Soutien à l’organisation et à la mise en œuvre des consultations d’annonce (à venir)
• Elaboration de protocoles organisationnels
• Evaluation régulière de la capacité d’organisation du réseau et de la qualité des soins apportés

Les actions et moyens du réseau en direction des professionnels et institutions de santé

Actions

Moyens

Formations / Information

• Identification des besoins et demandes
• Conception et diffusion d’un programme annuel de formations
• Mise à disposition des supports de formation sur le site Internet (à venir)
• Obtention d’un numéro d’organisme de formation (permettant la validation des formations dans le cadre de la formation continue)
• Rémunération des libéraux participant aux formations
• Evaluation systématique des formations proposées
• Journal de liaison (à venir)

Groupes de travail

• Mise en place de 6 groupes de travail (Thésaurus, Ordonnances pré-imprimées, Relations avec les usagers, Dossier Informatisé, Formations, Soins Palliatifs)
• Groupes de travail ouverts à l’ensemble des professionnels du secteur

Thésaurus et fiches pratiques

• Conception, adoption et diffusion de Thésaurus et de fiches pratiques (pour homogénéiser la prise en charge sur le territoire et faire en sorte qu’elle le soit à partir de protocoles validés)
• Mise en ligne de ces Thésaurus et fiches pratiques sur le site Internet

Ordonnances pré-imprimées

• Conception, adoption et diffusion d’ordonnances pré-imprimées (pour éviter des ordonnances mal établies, pour éviter l’oubli et/ou des prescriptions inadéquates, pour permettre la prescription de matériels et produits remboursés,…)
• Mise en ligne de ces ordonnances pré-imprimées sur le site Internet

RCP

• Recensement et diffusion des dates et lieux de RCP
• Mise en ligne et actualisation du calendrier des RCP sur le site Internet
• Incitation des libéraux à présenter et/ou participer aux RCP

Dossier Médical Informatisé Sécurisé

• Conception d’un dossier médical informatisé, (bénéficier en temps réel de toutes les informations utiles, ceci dans le respect du secret médical partagé. (inclusion après accord du patient et sa signature de la ‘Charte Patients’)
• Diffusion de ce DMIS au sein des établissements du territoire
• Mise en ligne de ce DMIS pour permettre aux libéraux d’y avoir accès (à venir)

Soins Palliatifs

• Réflexion sur l’opportunité de l’ouverture d’une cellule de Soins Palliatifs commune aux réseaux BV8 et Onco 92 sud
• Partenariat avec BV8
• Recensement des besoins
• Coordination entre les établissements
• Construire et diffuser des procédures de concertation et méthodologies d’intervention avec les acteurs impliqués
• Constituer un réseau de partenaires
• Expérimentation et évaluation de la démarche sur quelques situations, avant généralisation
• Elaboration d’un outil support de transmission et d’évaluation de la situation du patient et de ses besoins

Amélioration / facilitation de l’orientation des patients (vers le bon professionnel, le service adéquat, dans un souci de proximité et d’accès rapide au diagnostic et aux soins)

• Constitution d’un réseau de professionnels et établissements locaux partenaires
• Edition et diffusion d’un annuaire des ressources locales
• Mise à jour de l’annuaire sur le site Internet
• Définition et diffusion du parcours du patient dans le territoire en fonction de l’existant

Participation à la coordination de la prise en charge et à la gestion des soins à domicile

• Etablissement et diffusion de procédures de transmission des informations entre professionnels
• Réponse à la demande d’intervention du médecin hospitalier et/ou du patient (contact avec le médecin traitant, infirmier libéral,…)
• Mise en relation des professionnels
• Inclusion des patients dans le dossier médical informatisé sécurisé
• Etablissement et diffusion d’ordonnances pré-imprimées

Soutien à la mise en œuvre des soins de support

• Permanence Ligue Contre le Cancer
• Permanence Psychisme et Cancer (à venir)
• Soirées d’information
• Ateliers de réflexion et d’échanges
• Constitution d’un réseau de psychologues libéraux partenaires
• Edition et diffusion d’un annuaire des psychologues
• Orientation vers psychologues
• Consultations de psychologues prises en charge financièrement par le réseau
• Constitution d’un réseau d’assistantes sociales Cramif partenaires
• Fiche de signalement (à venir)
• Orientation vers assistantes sociales Cramif
• Constitution d’un réseau de diététiciens libéraux partenaires (à venir)
• Edition et diffusion d’un annuaire des diététiciens (à venir)
• Orientation vers diététiciens libéraux (à venir)

Connaissance de la prise en charge du cancer sur le territoire

• Statistiques des RCP
• Statistiques et analyses tirées de la base de données informatisée du réseau

Participation à l’amélioration de la qualité de la prise en charge

• Promotion d’une prise en charge globale (médico-psycho-sociale)
• Veille au respect des règles de bonnes pratiques
• Adoption et diffusion de thésaurus
• Conception, édition et diffusion de fiches pratiques
• Soutien des professionnels
• Recensement et diffusion des dates et lieux de RCP
• Formation des professionnels
• Soutien à l’organisation et à la mise en œuvre des consultations d’annonce (à venir)
• Evaluation régulière de la capacité d’organisation du réseau et de la qualité des soins apportés